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Fecha de nacimiento
Día
Mes
Año
Sexo del paciente
Masculino
Femenino
Otro
¿Idioma(s) que habla el paciente?
Inglés
Español
Otro
¿Qué categoría describe mejor tu raza (se pueden marcar una o más)?
Indio americano o nativo de Alaska
Negro o afroamericano
Blanco
Elijo no responder
asiático
Otro
Por favor, especifique su origen étnico
Hispano o latino
No soy hispano ni latino

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