Formulario de solicitud de registros médicos de pacientes de ensayos clínicos

Solicite acceso a sus registros médicos de ensayos clínicos fácilmente con nuestro formulario seguro en línea. En Top One Research Group, priorizamos su privacidad y garantizamos el cumplimiento de las normas HIPAA. Envíe su solicitud hoy y nuestro equipo lo guiará a través del proceso de manera rápida y segura.

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Formulario de solicitud de registros médicos de pacientes de ensayos clínicos

Persona de contacto:

Gueylin Góngora

Nombre del sitio de investigación:

Clínica de investigación de Palm Beach DBA

Grupo de investigación Top One

Número principal:

(561) 249-6180 ext.1

Posición:

Coordinador principal del estudio, operaciones clínicas y laboratorio

Correo electrónico de CRC: ggsupport@toponeresearchgroup.com

Envíe un correo electrónico al gerente del proyecto: wmuro@toponeresearchgroup.com

Dirección: 4698 Forest Hill Blvd, Suite B, West Palm Beach FL 33415

Información de divulgación de la instalación:

Nombre de la instalación

Teléfono

Fax

Información del paciente:

Nombre de pila

Apellido

Teléfono

Date of Birth (DOB):

Día

Mes

Año

DIRECCIÓN

Correo electrónico

En nombre de Palm Beach Research Clinic DBA Top One Research Group , solicito acceso a los registros médicos del paciente mencionado anteriormente para investigación clínica según el protocolo de estudio aprobado. Al firmar, acepto:

Cumplimiento normativo: Las acciones cumplirán con las leyes federales, estatales y locales, incluidas las pautas HIPAA, FDA e ICH-GCP, y cualquier otra regulación aplicable.
Confidencialidad: La información del paciente se mantendrá confidencial, se almacenará de forma segura y se manejará de acuerdo con las leyes de privacidad. No se compartirá información identificable sin autorización.
Derechos de revocación: El paciente puede revocar esta autorización en cualquier momento enviando una solicitud por escrito a Palm Beach Research Clinic DBA Top One Research Group.

Propósito: Autorizo la divulgación de mi información médica para el siguiente propósito específico:

(Nota: “A solicitud del paciente” es suficiente si el paciente es quien inicia esta autorización)

Información que se divulgará: Autorizo la divulgación de la siguiente información de salud: (marque la casilla correspondiente a continuación)

Toda mi información de salud que el proveedor tenga en su poder.

Sólo los siguientes registros de tipo de información de salud

Nombre completo del paciente

Nombre del sitio de investigación

Firma del paciente

Modo de dibujo seleccionado. Para dibujar, necesitas un mouse o un panel táctil. Usa la función de accesibilidad del teclado al seleccionar Escribir o Subir.

Firma del sitio de investigación

Modo de dibujo seleccionado. Para dibujar, necesitas un mouse o un panel táctil. Usa la función de accesibilidad del teclado al seleccionar Escribir o Subir.

Fecha

Cómo solicitar su historial médico

Complete el formulario de solicitud

Complete nuestro formulario seguro en línea con su información personal y detalles del estudio para comenzar el proceso de solicitud.

Verificar su identidad

Para su protección, verificamos su identidad antes de procesar su solicitud de historial médico. Recibirá un correo electrónico con instrucciones de verificación.

Nuestro equipo procesa su solicitud

Una vez verificado, nuestro equipo recuperará de forma segura sus registros de ensayos clínicos y se asegurará de que estén listos para usted.

Reciba sus registros médicos

Sus registros se enviarán por correo electrónico seguro o estarán disponibles para su descarga a través de nuestro portal para pacientes. Le notificaremos cuando estén listos.